SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENDAPAT BEASISWA

SURAT KETERANGAN

TIDAK SEDANG / DIUSULKAN MENDAPAT BEASISWA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                    : Abdul Rozaq, S.Pd.

Tempat & tanggal lahir      : Mojokerto, 19 Juni 1989

Alamat                                  : Kranggan Gg.4 No.20 Kota Mojokerto

Tempat tugas                     : STAI AL-AZHAR Menganti-Gresik

Fakultas                                : Tarbiyah

Jurusan/Prodi                     : Pendidikan Agama Islam

Jabatan                                  : Asisten Dosen

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya pada saat/tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa dari Kementerian Agama atau lembaga lain (APBN/APBD);

2. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan beasiswa yang telah saya terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

                                                                      Gresik, 24 September 2012

Mengetahui,                                                   Yang membuat Pernyataan,

Ketua STAI Al-Azhar           

(Drs. Eko Taranggono, M.Pd.I)                  (Abdul Rozaq, S.Pd)